Dijabetsko stopalo
Svakih 30 sekundi u svetu se uradi amputacija noge zbog gangrene stopala izazvane šećernom bolešću, procena je Svetske zdravstvene organizacije. Dijabetsko stopalo je jedna od najtežih komplikacija šećerne bolesti a u Srbiji broj ovakvih bolesnika raste jer nema kvalitetne prevencije i edukacije obolelih.
Dijabetsko stopalo je jedna od mnogobrojnih komplikacija šećerne bolesti i predstavlja skup koštanih i mekotkivnih promena na stopalu dijabetskih bolesnika. Nastaje kao posledica neuropatije i ishemije (oboljenja živaca i nedostatka krvi u stopalu zbog oboljenja arterija nogu), koje se mogu dodatno iskomplikovati i infekcijom. Blaži stepen neurovaskularnih promena na donjim udovima obično je bez ikakvih kliničkih simptoma. Ako proces uznapreduje, bolesnik se žali na hladnoću u nogama, smanjenje mišićne sposobnosti, smetnje u senzibilitetu i pojavu dijabetesnih čireva. Pojava čireva (ulceracija) na stopalu, zatim nastanak gangrene i posledičneamputacije su značajni uzroci morbiditeta i invalidnosti kod osoba obolelih oddijabetesa. Ove komplikacije predstavljaju veliki medicinski, socijalni i ekonomski problem i značajno smanjuju kvalitet života dijabetesnom bolesniku.
Dijabetes, sa ulceracijama na donjim udovima koje teško zarastaju, uzrok je više od polovine amputacija donjih udova u Sjedinjenim Američkim Državama i u grupi rizik zastupljen je u tri odsto stanovništva. Rizik od gubitka udova u grupi dijabetesnih bolesnika iznosi oko jedan odsto godišnje u svetu. Prema procenama SZO, godišnje se uradi oko milion amputacija, a svakih trideset sekundi i takozvana velika amputacija donjih udova zbog dijabetesom uzrokovane gangrene stopala . Prethodni ulkus (ili amputacij) nakon saniranog dijabetesnog stopala na jednoj nozi stvara predispoziciju kod osoba sadijabetesom od ponovnog pojavljivanja ulkusa na istoj ili suprotnoj nozi .
Predispozicija za dijabetesno stopalo
Faktori rizika za razvoj ove bolesti su:
- Starost bolesnika i trajanje šećerne bolesti preko 10 godina, sa hronično lošom regulacijom nivoa šećera u krvi (>10 mmol),
- Aterosklerotski proces, sa izraženim kardiovaskularnim komplikacijama svojstvenim dijabetesu,
- Dijabetesna angiopatija (vaskulopatija),
- Poremećaj senzibiliteta (polineuropatija),
- Uuticaj duvanskog dima,
- Loša edukacija o šećernoj bolesti i nezi stopala,
- Nošenje neadekvatne obuće,
- Deformiteti koštano-zglobnog sistema,
- Neadekvatno opterećenje na stopalu,
- Profesionalna izloženost stopala dijabetičara hladnoći i vibracijama,
- Povreda (trauma) stopala i/ili donjih ekstremiteta,
- Istovremeno prisustvo više faktora rizikaza povećava verovatnoću učestalijeg javljanje kliničkih promena na stopalu .
- Periferna neuropatija sa gubitkom protektivnog senzibiliteta,
- Promena nastala zbog izloženosti pritisku (crvenilo, kalus, krvavljenje ispod kalusa, ragade i druge lezije kože),
- Koštani deformiteti stopala (istaknute glavice metatarzalnih kostiju, prstiju, lat. pes cavus, pes planus),
- Periferna vaksularna bolest (oslabljen ili odsutni pedalni pulsevi),
- Prethodno postojanje ulceracije ili amputacije (jednog ili više prstiju delova stopala ili jednog od stopala),
- Patološke promene na noktima (trofičke promene, urastao nokat, gljivična oboljenja).
Vrste dijabetesnog stopala
Dijabetesno stopalo se prema manifestnoj kliničkoj slici može podeliti u dva tipa:
- Neuropatsko stopalo u kome dominira neuropatija dok je cirkulacija još zadovoljavajuća.
- Neuroishemično stopalo u kome je pored neuropatije prisutna još i vaskulopatija ili nedovoljna cirkulacija koja na ćelijskom nivou rezultira njihovom nekrozom i stvaranjem rana (ulceracija) koje otežano zarastaju zbog hipoksije.
Klinička slika
Dijabetesno stopalo se klinčki manifestuje sledećim vidljivim manifestacijama i simptomima :
- Čir/čirevi, ulceracija/ulceracije na koži (najčešće prstiju) stopala sa infekcijom ili bez nje. Infekcija dodatno komplikuju stanje u oba tipa (vrste) dijabetesnog stopala, jer kroz na stopalu formirane ulceracija (ili druge lezije tipa ragada, nekroze itd) „ulazi“ polimikrobna infekcija koja se perkutano i hematogeno širi i razara meko tkivo stopala i njegove kosti izazivajući osteomijelitis. Ove polimikrobne infekcije su obično izazvane mikroorganizmima iz grupe streptokoka, enterokoka, s. aureusa, enterobakterija (npr ešerihija koli), i raznih anaeroba (npr iz grupe kolostridija).
- Tipični deformiteti stopala,
- Hroničnog otok stopala i potkolenica,
- Ishemijske promene u mekim tkivima stopala u vidu bledila isušenosti i perutanja kože, i slabih često i otsusnih pulzacija arterija.
- Nekroza i gangrena (odumiranja pojedinih delova stopala), kojoj često prethodi flegmona. Destrukcija izazvana (nekrozom) ćelijapraćena flegmonom glavni je uzrok ograničenog ili masivnog izumiranja tkiva stopala i brojnih parcijalnih ili totalnih amputacija u neuropatskom i neuroishemičnom stopalu.
- Simptomi periferne neuropatije koji se manifestuju u vidu hipostezija, hiperstezija, parestezija, disestezija, radikularni bol, anhidrozakože stopala .
- Simptomi periferne arterije insuficijencije. Kod većine bolesnika, pa i dijabetesnih, aterosklerotska bolest donjih ekstremiteta praćena je perifernom arterijskom okluzivnom bolešću, koja je asimptomatska, dok se kod drugi razvijaju simptomi ishemije. Oni se manifestuju kao klaudicaioni, ishemijski bol u mirovanju, bledilo kože praćeno hladnim stopalima, grčevi ili zamor glavnih grupa mišića u jednom ili oba donja uda koji kompromituju hodanje i dužinu „hodne pruge“ (pređenog puta do intenzivnog bole ili grča sve do prekida klaudikacije mirovanjem). Ovi simptomi se povećavaju sve do momenta kada hod više nije moguć, a razrešavaju se odmaranjem (mirovanjem, stajanjem ili sedenjem) nakon nekoliko minuta.
- Klaudikacija (hramanja) u početku je intermitentna (jez-lat) i javlja se za vreme brzog hodanja, kretanja uzbrdo ili penjanja uz stepenice.
- Atrofija mišića potkolenice, česta je pojava zbog tibioperonealnom okluzijom izazvanih aterosklerotskim promenama na krvnim sudovima, loše ishrane mišića i ograničenog i nepravilnog hodanja zbog jakih klaudikacionih bolova.
Dijagnoza
Dijagnoza se postavlja na osnovu: anamnestičkih podataka (istorije bolesti) fizičkog pregleda i čitavog niza laboratorijskih, radioloških i drugih pregleda na osnovu kojih je moguće proceniti tip i težinu nastalih promena. Ona se obično postavlja na primarnom nivou zdravstvene zaštite, a na osnovu subjektivnih tegoba bolesnika i standardnog pregleda stopala .
Istorija bolesti i fizički pregled
- Anamneza treba da informiše o osnovnim podacima u odnosu na šećernu bolest i da otkrije prisustvo karakterističnih neurovaskularnih simptoma.
- Fizički pregled ima poseban značaj za utvrđivanje stanja mišićno-skeletnog statusa, vaskularnog statusa (temperatura kože potkolenica i stopala, kvalitet dorzalnog puls stopala, krvni pritisak) i neurološkog status (stanje senzibiliteta i refleksa) potkolenica i stopala. Ovim pregledom može se utvrditi prisustvo infekcije, anatomskih anomalije i stečeni deformiteti stopala, poremećaj statike i opterećenja sa patološkim pritiscima na pojedinim delovima stopala, sa promenama na koži na tim mestima (zadebljanje, žuljevi, ulceracije i druge lezije, promene boje, suvoća kože itd).
- Prema potrebi u toku fizičkog pregleda rade se i mali hirurški debridmani rana (čišćenje, isecanje-sečenje i uklanjanje dala tkiva) kojim se može utvrdi ozbiljnost rane (nekroze).
