Dijabetsko stopalo

Dijabetesno stopalo - lečenje SrbijaSvakih 30 sekundi u svetu se uradi amputacija noge zbog gangrene stopala izazvane šećernom bolešću, procena je Svetske zdravstvene organizacije. Dijabetsko stopalo je jedna od najtežih komplikacija šećerne bolesti a u Srbiji broj ovakvih bolesnika raste jer nema kvalitetne prevencije i edukacije obolelih.

Dijabetsko stopalo je jedna od mnogobrojnih komplikacija šećerne bolesti i predstavlja skup koštanih i mekotkivnih promena na stopalu dijabetskih bolesnika. Nastaje kao posledica neuropatije i ishemije (oboljenja živaca i nedostatka krvi u stopalu zbog oboljenja arterija nogu), koje se mogu dodatno iskomplikovati i infekcijom. Blaži stepen neurovaskularnih promena na donjim udovima obično je bez ikakvih kliničkih simptoma. Ako proces uznapreduje, bolesnik se žali na hladnoću u nogama, smanjenje mišićne sposobnosti, smetnje u senzibilitetu i pojavu dijabetesnih čireva. Pojava čireva (ulceracija) na stopalu, zatim nastanak gangrene i posledičneamputacije su značajni uzroci morbiditeta i invalidnosti kod osoba obolelih oddijabetesa. Ove komplikacije predstavljaju veliki medicinski, socijalni i ekonomski problem i značajno smanjuju kvalitet života dijabetesnom bolesniku.

Dijabetes, sa ulceracijama na donjim udovima koje teško zarastaju, uzrok je više od polovine amputacija donjih udova u Sjedinjenim Američkim Državama i u grupi rizik zastupljen je u tri odsto stanovništva. Rizik od gubitka udova u grupi dijabetesnih bolesnika iznosi oko jedan odsto godišnje u svetu. Prema procenama SZO, godišnje se uradi oko milion amputacija, a svakih trideset sekundi i takozvana velika amputacija donjih udova zbog dijabetesom uzrokovane gangrene stopala . Prethodni ulkus (ili amputacij) nakon saniranog dijabetesnog stopala na jednoj nozi stvara predispoziciju kod osoba sadijabetesom od ponovnog pojavljivanja ulkusa na istoj ili suprotnoj nozi .

Predispozicija za dijabetesno stopalo

Faktori rizika za razvoj ove bolesti su:

  • Starost bolesnika i trajanje šećerne bolesti preko 10 godina, sa hronično lošom regulacijom nivoa šećera u krvi (>10 mmol),
  • Aterosklerotski proces, sa izraženim kardiovaskularnim komplikacijama svojstvenim dijabetesu,
  • Dijabetesna angiopatija (vaskulopatija),
  • Poremećaj senzibiliteta (polineuropatija),
  • Uuticaj duvanskog dima,
  • Loša edukacija o šećernoj bolesti i nezi stopala,
  • Nošenje neadekvatne obuće,
  • Deformiteti koštano-zglobnog sistema,
  • Neadekvatno opterećenje na stopalu,
  • Profesionalna izloženost stopala dijabetičara hladnoći i vibracijama,
  • Povreda (trauma) stopala i/ili donjih ekstremiteta,
  • Istovremeno prisustvo više faktora rizikaza povećava verovatnoću učestalijeg javljanje kliničkih promena na stopalu .
  • Periferna neuropatija sa gubitkom protektivnog senzibiliteta,
  • Promena nastala zbog izloženosti pritisku (crvenilo, kalus, krvavljenje ispod kalusa, ragade i druge lezije kože),
  • Koštani deformiteti stopala (istaknute glavice metatarzalnih kostiju, prstiju, lat. pes cavus, pes planus),
  • Periferna vaksularna bolest (oslabljen ili odsutni pedalni pulsevi),
  • Prethodno postojanje ulceracije ili amputacije (jednog ili više prstiju delova stopala ili jednog od stopala),
  • Patološke promene na noktima (trofičke promene, urastao nokat, gljivična oboljenja).

Vrste dijabetesnog stopala

Dijabetesno stopalo se prema manifestnoj kliničkoj slici može podeliti u dva tipa:

  1. Neuropatsko stopalo u kome dominira neuropatija dok je cirkulacija još zadovoljavajuća.
  2. Neuroishemično stopalo u kome je pored neuropatije prisutna još i vaskulopatija ili nedovoljna cirkulacija koja na ćelijskom nivou rezultira njihovom nekrozom i stvaranjem rana (ulceracija) koje otežano zarastaju zbog hipoksije.

Klinička slika

Dijabetesno stopalo se klinčki manifestuje sledećim vidljivim manifestacijama i simptomima :

  • Čir/čirevi, ulceracija/ulceracije na koži (najčešće prstiju) stopala sa infekcijom ili bez nje. Infekcija dodatno komplikuju stanje u oba tipa (vrste) dijabetesnog stopala, jer kroz na stopalu formirane ulceracija (ili druge lezije tipa ragada, nekroze itd) „ulazi“ polimikrobna infekcija koja se perkutano i hematogeno širi i razara meko tkivo stopala i njegove kosti izazivajući osteomijelitis. Ove polimikrobne infekcije su obično izazvane mikroorganizmima iz grupe streptokoka, enterokoka, s. aureusa, enterobakterija (npr ešerihija koli), i raznih anaeroba (npr iz grupe kolostridija).
  • Tipični deformiteti stopala,
  • Hroničnog otok stopala i potkolenica,
  • Ishemijske promene u mekim tkivima stopala u vidu bledila isušenosti i perutanja kože, i slabih često i otsusnih pulzacija arterija.
  • Nekroza i gangrena (odumiranja pojedinih delova stopala), kojoj često prethodi flegmona. Destrukcija izazvana (nekrozom) ćelijapraćena flegmonom glavni je uzrok ograničenog ili masivnog izumiranja tkiva stopala i brojnih parcijalnih ili totalnih amputacija u neuropatskom i neuroishemičnom stopalu.
  • Simptomi periferne neuropatije koji se manifestuju u vidu hipostezija, hiperstezija, parestezija, disestezija, radikularni bol, anhidrozakože stopala .
  • Simptomi periferne arterije insuficijencije. Kod većine bolesnika, pa i dijabetesnih, aterosklerotska bolest donjih ekstremiteta praćena je perifernom arterijskom okluzivnom bolešću, koja je asimptomatska, dok se kod drugi razvijaju simptomi ishemije. Oni se manifestuju kao klaudicaioni, ishemijski bol u mirovanju, bledilo kože praćeno hladnim stopalima, grčevi ili zamor glavnih grupa mišića u jednom ili oba donja uda koji kompromituju hodanje i dužinu „hodne pruge“ (pređenog puta do intenzivnog bole ili grča sve do prekida klaudikacije mirovanjem). Ovi simptomi se povećavaju sve do momenta kada hod više nije moguć, a razrešavaju se odmaranjem (mirovanjem, stajanjem ili sedenjem) nakon nekoliko minuta.
  • Klaudikacija (hramanja) u početku je intermitentna (jez-lat) i javlja se za vreme brzog hodanja, kretanja uzbrdo ili penjanja uz stepenice.
  • Atrofija mišića potkolenice, česta je pojava zbog tibioperonealnom okluzijom izazvanih aterosklerotskim promenama na krvnim sudovima, loše ishrane mišića i ograničenog i nepravilnog hodanja zbog jakih klaudikacionih bolova.

Dijagnoza

Dijagnoza se postavlja na osnovu: anamnestičkih podataka (istorije bolesti) fizičkog pregleda i čitavog niza laboratorijskih, radioloških i drugih pregleda na osnovu kojih je moguće proceniti tip i težinu nastalih promena. Ona se obično postavlja na primarnom nivou zdravstvene zaštite, a na osnovu subjektivnih tegoba bolesnika i standardnog pregleda stopala .

Istorija bolesti i fizički pregled

  • Anamneza treba da informiše o osnovnim podacima u odnosu na šećernu bolest i da otkrije prisustvo karakterističnih neurovaskularnih simptoma.
  • Fizički pregled ima poseban značaj za utvrđivanje stanja mišićno-skeletnog statusa, vaskularnog statusa (temperatura kože potkolenica i stopala, kvalitet dorzalnog puls stopala, krvni pritisak) i neurološkog status (stanje senzibiliteta i refleksa) potkolenica i stopala. Ovim pregledom može se utvrditi prisustvo infekcije, anatomskih anomalije i stečeni deformiteti stopala, poremećaj statike i opterećenja sa patološkim pritiscima na pojedinim delovima stopala, sa promenama na koži na tim mestima (zadebljanje, žuljevi, ulceracije i druge lezije, promene boje, suvoća kože itd).
  • Prema potrebi u toku fizičkog pregleda rade se i mali hirurški debridmani rana (čišćenje, isecanje-sečenje i uklanjanje dala tkiva) kojim se može utvrdi ozbiljnost rane (nekroze).

Prevencija dijabetesnog stopala

  • Lečenje razvijenog dijabetesnog stopala je vrlo komplikovano i o njemu može odlučivati samo lekar. Ono je mnogo komplikovanije od mera prevencije koje može (i trebalo bi svakodnevno) da sprpvodi svaki dijabetesni bolesnik.
  • Samo ranim prepoznavanjem i brzim lečenjem početnih promena na stopalima dijabetesno stopalo se može sprečiti. Pri tome svaki dijabetesni bolesnik treba imati u vidu da osobe sa oštećenjem nerava u šećernoj bolesti ne oseća bol.
  • Svakodnevnim pregledom pod dobrim svetlom bolesnici mogu pravovremeno uočiti početne promene na stopalima.
  • Svakodnevnom higijenom sa pranjem stopala mlakom vodom i sapunom, a nakon toga obaveznim sušenjem, posebno prostore između prstiju stopala, koža stopala se štiti od eventualne infekcije.
  • Svakodnevno (prema potrebi više puta dnevno) stopala treba mazati hidratantnim neparfimisanim kremama (npr. pantenolom), što sprečava isušivanje kože i održava njenu elastičnost.
  • Dijabetesni bolesnik ne sme dopustiti da nokti suviše porastu, već nokte treba redovno seći, poprečno ne ostavljajući oštre ivice na krajevima noktiju.
  • Dijabetesni bolesnik nikada ne bi trebao hodati bosonog. Čarape koje nosi moraju biti vunene ili pamučne, odgovarajuće veličine, da ne stežu. Dokolenice se ne preporučuju jer stežu potkolenice i ograničavaju protok krvi kroz obolele krvne sudove. Cipele moraju biti od meke kože, dovoljno široke u prednjem delu, da ne stežu i dovoljno tople da u zimskom periodu zaštite stopala od dejstva hladnoće.
  • Dijabetesni bolesnik ne bi trebalo da koristiti termofore, elektično ćebe i druga grejna tela da ugreje stopala, jer zbog sniženog senzibiliteta i loše cirkulacije toplota može izazvati opekotine.
  • Dijabetesni bolesnik mora biti oprezan ako pregledom registrujete žuljeve, zanoktice, urasle nokte, kurije oči, čukljeva, deformisane zglobove ili ranice na stopalu (obavezna konsultacija sa lekarem) Dijabetesni bolesnik treba izbegavati stavljanje lekovitih biljaka i melema, kada primeti i najmanju ranu na stopalu i obavezno se treba javite svom lekaru.